不可接受的：如何知道某种微生物是否会对你的药品造成风险
原创 石决明
说明：本文翻译自Pharmaceutical online的一篇嘉宾雄文，经过阅读，发现是迄今为止对objectionable microorganism不可接受微生物清楚的描述。翻译内容来自机器自动翻译和石决明人工修饰，不到之处请阅读英文原文。原文word请转发后联系索取。
在微生物限度检查中讨论“不可接受微生物”开始前，重要的是要知道这个讨论本身就有局限性。如果你在微生物学参考资料中搜索不可接受微生物的定义，则不太可能找到。如果将“不可接受微生物”一词输入互联网搜索引擎，你会发现该词来自监管层面而非科学范畴。事实上，你会发现“不可接受的”一词被用作形容词来修饰生物或物种超出制药/生物制药行业的狭隘范围。鉴于不可接受微生物概念的监管性质，几乎没有科学文献可以确定不可接受微生物的关键点。因此，制定一份符合不可接受微生物清单的努力虽然已经多次尝试，但仍未得出终清单，这也就不足为奇了。在USP <61>、<62> 和 <1111> 的协调过程中，建议制定一份清单1及其在 1990 年代的日本药典和欧洲药典协调案。然而，这种努力充满了困难，终被放弃了。PDA 技术报告 67，从非无菌药品、医疗器械和化妆品中不可接受微生物2提供了一个决策树，并列出了一些与召回相关的微生物，但没有提供清单。
使用产品召回数据作为判断不可接受微生物的理由是有问题的。结果可能是“先有鸡还是先有蛋？” 的争论。微生物是否因为导致召回而被认为是不可接受的，还是召回是基于精心设计和执行的风险分析？通常情况下，当召回情况展开时，需要直接参与。
病原体和机会主义
在微生物学中，已知会导致疾病的生物体在技术上被称为病原体，幸运的是，它们只占我们与地球共同居住的微生物物种的一小部分。病原生物不一定是致命的，事实上，在大多数情况下它们不是。普通感冒病毒是病原体，但它是烦恼而不是杀手；在流行病学术语中，如果它产生一种症状性感染，也称为“发病率”——但不是死亡或“死亡率”——它就是一种病原体。2020 年医疗保健领域流行的 SARS-CoV-2 显然是一种病原体。然而，只有 10% 左右的检测呈阳性的人会产生需要医疗护理的症状性疾病（发病率）。大多数受其严重影响的感染者都有预先存在的健康问题。真正的病原体，有时被微生物学家称为"纯粹"的病原体，可以在其他健康或者强壮的人类或动物中引起疾病。
那么，SARS-CoV-2 是一种不可接受的微生物吗？当然，任何经历过 2020 年的人都会回答是，但从药品监管的角度来看，答案将是“视情况而定”。SARS-CoV-2 不耐环境；事实上，大多数消毒剂或清洁剂都很容易杀死它。室温下的肥皂和水会迅速杀死它。即使在室温下，它在大多数金属上的存活率都很差。它不会在热水系统中存活超过几秒钟。任何常见的药物过程都会立即杀死它。在大多数化学成分中或在 6 到 8 的 pH 值范围之外，它的存活时间不会超过一两个小时。即使存在少量表面活性剂，它的脂质包膜也不会长时间保持完整。还需要考虑的一点是，我们用于检测产品中微生物的常用分析方法不会检测到任何病毒。，不能肯定地说 SARS-CoV-2 会给任何患者带来风险，除非它的给药方式能够接触到足以引起感染的易感上皮细胞，这可能是数百个甚至一千个斑块形成单元。3
你可能听说过或读过“机会性病原体”或“机会性感染”等术语。在这种情况下，微生物（真菌、病毒、原生动物或细菌）利用了通常不会引起疾病的机会。这可能包括免疫系统较弱、皮肤破损或微生物种群发生改变的个体，例如受抗生素不利影响的肠道微生物群，从而引发感染。读者可能会惊讶地发现，即使这不是一个特别长的列表，多也只有几百个物种或基因组。鲜为人知的是，机会性病原体通常不会影响健康的人类。它们可能会影响因营养不良、不良生活方式选择、衰老、癌症或怀孕而受到影响的人类。大多数机会性感染发生在已经患有慢性病的人身上，有些人，与癌症受害者或器官移植受者一样，可能会因此接受免疫抑制。医生不难知道他们护理的患者何时易受机会性感染。很明显，用于高危患者的产品可能需要更严格的微生物检查评估。
有时候，有人断言机会性病原体是不可接受的。在我们看来，这个问题的答案是普遍的“不”。许多机会性病原体已经是人类微生物组的一部分或人类环境微生物组的一部分，后者指的是人类居住的环境，包括土壤、水和住所。4根本没有办法将这些微生物排除在我们制造的非无菌产品之外，也没有办法将它们从我们的制造环境中消除。事实上，随着我们的日常生活，这些微生物不断地围绕着我们。
因此，设计一个机会性病原体列表并将它们与“纯粹”病原体一起描述为不可接受的病原体是毫无价值的。这是因为没有有效的方法来筛选我们的产品或原材料是否存在。分析具有统计学意义的样品重量或体积的不切实际以及无菌采集和测试样品的困难也对我们不利。当我们发现它们的数量很少时，不可能确定它们是从产品中回收的还是从测试引入的。人类微生物组或环境微生物组的普遍存在使得假阳性结果的可能性很高，除非采取严格的无菌预防措施。在非无菌产品制造环境中不太可能存在这种严格的无菌条件。
特定微生物或者控制菌
你可能知道另一个用于描述微生物的形容词，它也是制药行业受监管环境所独有的。这个形容词是“指定的”（该术语的使用与非无菌产品微生物质量的药典测试显着相关，例如，USP <62>非无菌产品的微生物检查：特定微生物的测试）。
USP 包含几个章节，要求在产品放行过程中测试是否存在某些微生物。这些包括生孢梭菌和金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、鼠伤寒沙门氏菌、巴西曲霉和白色念珠菌。
从 2012 年开始，L. Torbeck 等人5发表了一篇题为“洋葱伯克霍尔德菌：这个决定过期了”的文章，推动正式承认洋葱伯克霍尔德菌复合体是一种“不可接受的”有机体。从那时起，USP 制定了第 <60> 章，标题为非无菌产品的微生物检查 - 洋葱伯克霍尔德菌复合体 (BCC) 的检测。本章于 2019 年底生效，描述了一种用于评估产品中是否存在洋葱伯氏菌复合物的分析方法。6但是，该章并未指定洋葱伯克霍尔德菌不可接受。2017 年，Microbiologics 博客对是否应在水系统、非无菌药品和“个人护理产品”中检测洋葱伯克霍尔德菌进行了一项调查，56% 的受访者回答是；剩下的 44% 说不。7
不可接受的
我们认为洋葱伯克霍尔德菌引起了密集且经常激烈的讨论，是探索“不可接受的”条件的一个很好的测试案例。我们认为，这是一个特别好的例子，说明了更广泛的不可接受的概念存在相当大的陷阱，以及医学微生物学的复杂性如何使非黑即白的监管（对大多数人来说是的）成为不可能的。
在我们开始更深入地考虑洋葱伯克霍尔德菌之前，我们必须考虑 21 CFR 211 中的三个引文，即当前的良好生产规范法规，它们在微生物安全性或纯度方面针对“不可接受的”。这些引用是：
21 CFR 211.84(d)(6) “每批组件、药品容器或封闭装置，如果其预期用途不可接受，则应在使用前进行微生物检测。”
21 CFR 211.113(a) “应建立并遵循适当的书面程序，旨在防止非无菌的药品中出现不可接受微生物。”
21 CFR 211.165(b) “必要时，每批药品都应进行适当的实验室测试，以确保不含不可接受的微生物。”
请注意，这些引文中的个，21 CFR211.84(d)(6)，似乎描述了一种可能的情况，而不是一种可能“不可接受”的特定微生物。值得注意的是，它确实将不可接受的条件与产品的使用方式联系起来。这似乎意味着患者的类型或状况以及给药途径。第二个列出的引文，21 CFR211.113(a)，要求“应建立并遵守”防止在非无菌产品中出现“不可接受微生物”的程序。第三个引用，21 CFR 211.165(b)，要求“适当的实验室测试”以表明每批药品“要求不含不可接受微生物”应酌情进行。